（※このブログ記事は前編／後編からなります。後編は近日公開予定です。）
『SYNODOS』というウェブメディアがある。
「アカデミックジャーナリズム」を名乗り、実際、信頼性の高い筆者と記事を擁している。このSYNODOSに、社会学者の井出草平さんが「新型うつ」批判する記事を投稿していたのを、先日見つけて読んだ。きちんと知りたい人はリンク先を読んでいただくとして、私なりに要点を箇条書きにしてみると、
- 「新型うつ」は2007年頃から精神科医の香山リカさんがメディア上で使いはじめ、正式な病名ではないにもかかわらず広まっていった。
- うつ病の一般的言説では、従来型のうつ病は生真面目な人がなりやすいもの、「新型うつ」はわがままで不真面目な人がなりやすいもの、と語られやすい。
- だが、「新型うつ」でみられる特徴、たとえば気分反応性などはうつ病でよくみられるもので、「新型うつ」もれっきとしたうつ病である。
- 「新型うつ」は、若者叩きの道具としてしばしば用いられる。都合の悪い社員の首を切る道具になってしまいやすい。
- 「新型うつ」には科学的根拠はないが、専門家のお墨付きを与えられて一人歩きしている。
- 「新型うつ」を口にしているのは、科学的エビデンスを考慮しない専門家、古い精神医学を修めている専門家、英語を読めない専門家である。
- DSM*1が登場したにもかかわらず、それについていけない精神科医が、古い考え方のうつ病概念と照らし合わせて「新型うつ」という言葉を作り出した。
- 「『従来型うつ』は治りやすくて『新型うつ』は治りにくい」はウソである。むしろ「従来型うつ」の予後は良いと言えない。
- うつ病の長期予後は楽観できるものではない。この数十年で研究が飛躍的に進歩しているのだから、専門家はもっと勉強しろ！
- 「新型うつ」を解雇の材料にしている産業医は、そんなことやめろ。
といったものになる。
論旨としては、最新の診断技法を学ばず「新型うつ」という言葉を一人歩きさせている精神科医は態度を改めろ、そして「新型うつ」という言葉を一人歩きさせるな、となるだろうか。
「だいたい合ってる、でも本職から見た実態とは少し違うと思います」
このSYONODOSの文章を発見した時、まず私は嬉しくなった。私自身も「新型うつ」という言葉が嫌いで、臨床上はもちろん、ブログでも極力使うまいと決めていたからだ。私は、この「新型うつ」という言葉は精神科臨床に無くても構わないと思うし、「新型うつ」という言葉を使わないからといって、ディスカッションやインフォームドコンセントに窮した記憶も無い。
だが、文面を読み進めていくと、"「新型うつ」憎し"のあまりか、誇張が過ぎている箇所や臨床事情と食い違っているようにみえる箇所も見受けられて、違和感も残った。筆者の井手草平さんは、精神医療の事情に詳しいとお見受けしたが、井手さんがSYNODOS上に書いておられることと私自身が見聞していることには食い違っている部分がある。
また、DSMのような、操作的診断基準の内外で起こっている出来事について見解の相違もあるように感じた。
そこで、「新型うつ」批判についての個人的補足と個人的見解を、一般精神科臨床をやっている一精神科医として、書き綴ってみる。いつものブログ記事と比べて堅苦しい文章になってしまうが、ご容赦いだたきたい。
「新型うつ」よりも、DSMやICDに基づいた病名を用いるべき
あらためて旗幟を鮮明にしておきたい。
私は「新型うつ」という造語は要らないと思うし、「功罪」どちらが大きいかと問われたら、「罪」と答えたがる精神科医だ。少なくとも2016年から振り返る限り、そう思わざるを得ない。
野村総一郎『メディア用語としての"新型うつ病"のその後』(臨床精神医学 45 (1)：37-42,2016 )によれば、「新型うつ」という"病名のような造語"は、2008年の香山リカ『「私はうつ」と言いたがる人達』が由来だという。
ここに「うつ病という診断書をもらって休職し、会社から手当をもらいながら、趣味を楽しんでいる」というケースが登場し、それに対し「こうした新型のうつ」と書かれた部分があり、これがメディアに広まったのが始まりとのことである。
しかし、さらにこの呼称を拡大したのはテレビや週刊誌メディアであり、2012年4月29日放送のNHKスペシャル「職場を襲う新型うつ病」や、同年の週刊文春の連続掲載「新型うつは病気か？サボリか？」等、週刊現代やアエラの特集号である。
この動きをみると、「新型うつ病」概念が一般社会に大きく広がったのは、2012年ということになりそうだが、「新型うつ病」と思われる夫との生活を描いた、池田暁子の漫画『思ってたウツとちがう！新型ウツ』も寄与しているかもしれない。
野村総一郎『メディア用語としての"新型うつ病"のその後』 より抜粋
香山リカさんの書籍をスタート地点として、「新型うつ」という言葉はテレビや雑誌を介して拡散していった。フォーマルな病名でも症候学的概念でもなかった「新型うつ」は、学界で議論されるより早く世間に知れ渡り、フォーマルな病名ではないにも関わらず、あたかも専門家のお墨付きをいただいた病名であるかのように扱われ始めた。
インフォーマルな病名でも、巷に流布してしまえば社会的影響は無視できない。2013年、日本精神神経学会は公式に「新型うつ病という専門用語はありません」とアナウンスするに至っている。
精神科医が症例にどのような病気を見立ててどのように手当てを行うのかを決める要となるのは、診断学である。
この診断学には流行り廃りがあり、現在は、アメリカ精神医学会のDSM-5や国際診断基準のICD-10*2が、世界標準として受け入れられている。これらは、統計的なエビデンスに基づいた診断と治療を広めると同時に、精神医学の研究に統一基準を与えてもいるので、今日の診断と治療に欠かせない診断体系と言っても過言ではない。
だから21世紀の精神医学のフォーマルな診断名としては、DSMやICDに記載されている病名が第一に使われるべきだし、専門家が「うつ病」「双極性障害」「統合失調症」といった病名を口にしている時は、特別な断りや補足がない限り、DSMやICDの診断基準に合致したものを口にしていると捉えて構わないはずである。
「新型うつ」を使わなくても、"いまどきの症例"を書き表す方法はある
こうした診断基準に対して、精神科医自身によって以下のような批判が為されることがある。
「DSMやICDは、中身の無いマニュアルでしかない」
「DSMやICDではカバーできない疾患概念がある」
否定しない。だが、DSMやICDで診断を分類しきれない症例、マニュアルどおりにカテゴライズできない症例は一体どれぐらいあるだろうか？
DSMやICDを習い始めた頃、私にはそれらが非常に頼りなく、こんなものでバリエーション豊かな症例を分類できるのか疑問に感じていた。当時はDSMやICDでは分類しきれない症例が多いと感じていたし、今でも、症例個別の特徴を記述するには物足りないと思うことはある。
だが、しっかり学ぶにつれて*3、それらを使った診断コーディングでほとんどの症例がカヴァーできると私は知った。俗に「新型うつ」と呼ばれる症例群においても同様である。
『メディア用語としての"新型うつ病"のその後』によると、一般メディアで「新型うつ」と呼ばれがちな患者さんのイメージは、
- 若年者に多く、軽症
- 仕事のストレス状況が発病の引き金
- そのストレスは周りからみて、なんとかこなせる通常業務と思えることが多い
- 抑うつのため仕事はできないが余暇や趣味は楽しめているようにみえる
- 自責的ではなく他罰的、愚痴を言うことが多い
- 病休を長く続けることにあまり抵抗がない
- 抗うつ薬をはじめ、薬物療法はほとんど効果がない
- 主治医との関係は険悪ではないが、信頼していない様子
- 稀ならず親が会社に口出ししてくる
野村総一郎『メディア用語としての"新型うつ病"のその後』より*4
といったものだ。だが、こうした特徴を持った「新型うつ」をDSM準拠で分類すると、ほとんどの症例は
・うつ病
・双極性障害(躁うつ病を含む)
・持続性抑うつ障害(気分変調症)
・適応障害
・なんらかのパーソナリティ障害
・なんらかの発達障害
・統合失調症と、その類縁疾患
のいずれかにおさまる。これらの境界線上にあったり、重複していたりすることはあるが、これら全部から逸脱している「新型うつ」は見たことがない。
DSMやICDの分類は無味乾燥なので、こうした診断を下しただけでは症例の特徴を捉えきれないと主張する人もいるかもしれない。それも否定しない*5。それでも、統一された基準の統計的エビデンスを利用できるアドバンテージは捨てがたく、種々の治療ガイドラインを使用する際には、DSMやICDの分類を踏まえた診断に頼らざるを得ない。
なにより、DSM自体が無味乾燥だからといって、カルテ(診療録)まで無味乾燥とは限らない。個別の症例に個別の対応が必要だと感じた時には、まずはカルテにきちんとそれを書くこと。
自分が読んでも、他の医師が読んでも「ああ、この症例は、うつ病はうつ病でも、かくかくしかじかの特徴と経緯を持った人なんだな」とわかるように考え、まとめることが肝心なのであって、「DSMの病名を記せばそれで仕事は終わり」などと考えない限り、DSMを使って診断をしたとしても症例それぞれの個別性や文脈に寄り添った治療は可能である。
「DSMで診断する＝無味乾燥で個別の患者さんにアプローチできない」と考えるのは、私は誤りだと思う。DSM以前の診断体系に基づいていても、無味乾燥なカルテ、ドクターが症例にどのような特徴を見出しているのか捉えにくいカルテというのはある。
反対に、DSMに基づいて診断してあっても、症例のさまざまな特徴や問題点、治療者の見立てがはっきり読み取れるカルテもある。
だとしたら、統計的エビデンスを踏まえるためにDSMやICDを使いこなしつつ、症例ひとりひとりの特徴を見極めながら"カルテを耕す"心構えとスキルが大切ではないだろうか。
DSMやICDをそれなり学んでいる精神科医なら、「新型うつ」をそのままカルテに記載したくなることはほとんどないはずである。
たとえ「新型うつ」的な症例に出会ったとしても、DSMやICDでどの病名にカテゴライズされるのか鑑別して、手当てや予後を見立てられて然るべきである。そのうえで、今風の症例の今風な特徴を記述したかったら、それをカルテにまとめれば良いのである――手許にカルテがある限り、それはまったく不可能ではない。
それでも足りなければ大家の言葉を借りれば良い
とはいえ、徒手空拳でカルテを耕すのは難しいし、診療情報提供書(紹介状)を書く時など、簡略な筆記を心掛けなければならない場合もある。そういう時に役に立つのが、DSMやICD以前に語られた種々の用語だ。
DSMよりも古い精神病理学的な用語、あるいはDSMの疾患概念から逸脱している用語でも、既に精神科医の間に広く伝わっていて、業界内のコミュニケーションの手段として役立つものは少なくない。
「メランコリ―親和型」にしてもそうだし、「ステューデントアパシー」「エディプス神経症」「神経衰弱」といったDSMから漏れてしまっている用語もそうだが、これらは診断名としては時代遅れだとしても、どのような特徴を持った症例をどのように見立てているのかを他の精神科医に伝達する際には使用余地がある。
また、「双極スペクトラム」の概念のように、まだ新しく、DSMには採用されていないけれども、知っている者同士なら微妙なニュアンスを伝えるのに重宝する言葉もある。
たとえば紹介状に「この患者さんは双極性障害の診断基準に合致しているわけではありませんが、双極スペクトラムの概念に沿って考えるなら、気分安定薬のapplyがあり得るケースではないかと考えています」等と書いてあれば、書き手が何を考えながら治療していたのか、読み手は理解しやすい。
あくまで双極スペクトラムの概念を知っていればの話だし、双極スペクトラム概念の是非はまた別の問題だが――。
このように、DSMやICDに組み込まれていない用語や疾患概念でも、業界用語として定着しているもの・大家が発案して有名になっているものは、カルテを耕したり同業者間でコミュニケーションを行う際に役に立つ。
むしろ、こうしたDSMやICDには組み込まれていない用語や疾患概念を併記することによって、DSMやICDだけで思考し診断する際に抜け落ちてしまうものが補われ、同業者間の意思疎通が単純化してしまうことも防げるのだから、DSMやICDだけでなく、それ以前に用いられてきた用語や疾患概念もなるべく知っておくのが望ましいのだろう。
わざわざ「新型うつ」と呼ぶ必要は私には感じられない
さきに挙げたように、「新型うつ」はDSMの診断体系のなかだけでほとんど整理できてしまう。個々の症例にみられる特徴や性質を詳らかにしたいなら"カルテを耕せば"良いし、大家の言葉を借りる余地もたくさんある。だから、私などからみれば「新型うつ」という言葉に精神科医が頼らなければならない余地は無いようにみえる。
しかも、冒頭リンク先で井出草平さんがおっしゃっているように「新型うつ」にはネガティブな意味がまとわりついているのだから、現時点で「新型うつ」という言葉をあえて用いるメリットはほとんどないだろう。この言葉には死んでもらったほうがよさそうである。
このように、私は「新型うつ」という言葉に批判的で、この点では井出さんと見解が大筋一致している。
ただ、ディテールの点において、すなわち、「新型うつ」という言葉が生まれてきた背景に対する見解や、DSMやICDといった診断体系の社会内におけるポジション、精神医学の研究の進捗状況に対する見解に関しては、少なからぬズレがあり、そのズレについては補足しておきたいので、後編では、そのあたりについて私見を述べてみる。
*1: アメリカ精神医学会が統計的根拠にもとづいて編纂している診断と統計のマニュアル。おおむね最新のマニュアルと考えて構わない。
*2: ICD-10の精神医学カテゴリー自体も、DSMと浅からぬ因縁を持っている。
*3: ちなみに、DSMを学ぶ際に重要なのは、ひとつは精神科診断学を熟知しているベテランに師事すること、もうひとつはDSM-IVやDSM-5の分厚いマニュアルに記された疾患よもやま話にちゃんと目を通すことだと思う。ポケット版の診断マニュアルをめくっているだけでは、たいした学習にならない
*4: 注：文章は、ブログ向けに少し簡略化してあります
*5: とはいえ、サブカテゴリまでしっかり記述すれば、まずまずのところまで表現できるとは思うのだが
（2016年8月24日「シロクマの屑籠」より転載）